健康改善サービスにおける個人情報

・健康管理ノートの作成のため
・管理栄養士による面談のため
・取引先様に提出する分析結果と報告書の作成のため

お取引先様に関する個人情報

・サービスのご案内のため
・連絡、交渉、契約履行のため
・お取引先情報の管理のため
・請求処理のため

当協会へ就職を希望される皆様に関する個人情報

・採用選考のため
・面接のご案内のため
・選考結果連絡のため

個人情報相談窓口
ＴＥＬ：03-5604-9547　メール：privacy@health-ma.jp

所定の申請書に必要事項をご記入の上、本人確認のための書類、必要手数料を同封し、郵送にてご送付ください。開示等の求めに関しては、郵送以外のお申し出はお受け致しかねますのでご了承願います。

申請書

個人情報開示等請求書（PDF）

本人確認の書類

※本籍地の情報は黒く塗りつぶしてください。

①開示等の求めをする方が個人様の場合
a、bそれぞれ1通ずつ同封してください。

1. 運転免許証、パスポート、健康保険の被保険者証、外国人登録証明書、個人番号カード（表面のみ）いずれか1通のコピー
2. 住民票の写し、外国人登録原票の写しのいずれか1通（コピーは不可）

②開示等の求めをする方が企業、その他の団体内個人様の場合

• 勤務証明書、在籍証明書のいずれか1通

③親権者もしくは成年後見人からの申し出の場合

• 戸籍謄本、戸籍抄本、家庭裁判所の証明書、登記事項証明書等その資格を証明する書類のいずれか1通
※開示等の求めをする日前30日以内に作成されたものに限ります。
• 親権者もしくは成年後見人自身の本人確認書類（①で規程する書類）

④本人が委任した代理人の場合

• 委任状（本人の署名捺印）1通
• 委任状に押された本人の印鑑同一の印影の印鑑証明書1通
• 代理人自身の本人確認書類（①で規程する書類）

返信用切手

430円切手
※利用目的の通知、開示要求の場合のみ、返信用（書留）として同封してください。

郵送先

〒116-0013
東京都荒川区西日暮里2-36-15 技秀堂ビル
一般社団法人健康マネジメント協会　個人情報相談窓口責任者　宛

• 提出書類に不備もしくは不明点がある場合は、その旨ご連絡申し上げますが、所定の期間内にご提示頂けない場合は、開示等の求めがなかったものとして送付頂いた書面をご返送させて頂きます。
• 今回の開示の求めに際しご提供頂きました個人情報は、開示の求めの対応に必要な範囲でのみ取り扱います。
• ご記入頂きました情報に関する回答は、当協会の適切な事業部門から直接ご連絡を差し上げることがあります。
• 今回の訂正、追加または削除の求めに際しご郵送頂きました個人情報は、問合わせ窓口またはご連絡差し上げる担当部門にて管理させて頂きます。